第十一条门诊慢特病、门诊特殊治疗、门诊使用特殊药品待遇按照本市现行的相关保障政策执行 。
第十二条参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇 。参保人员普通门诊与门诊慢特病、门诊特殊治疗、门诊特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、门诊特殊治疗、门诊特殊药品待遇，不得重复享受 。
参保人员在使用完当年度门诊统筹最高支付限额后，在定点医疗机构发生的医保政策范围内的门诊医疗费用，可进入补充医疗保险 。已享受过门诊统筹待遇的剩余部分不纳入补充医疗保险支付范围 。
第四章 费用结算
第十三条参保人员在定点医疗机构普通门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，持医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算 。
第十四条异地就医参保人员经申请办理异地就医备案后，在异地定点医疗机构门诊就诊产生的普通门诊费用，按照本市职工医保门诊统筹政策执行 。属于个人负担的部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算，属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医药机构按协议结算 。对未能联网直接结算的，由个人先行垫付后，按规定向参保地医保经办机构申请办理结算 。
第十五条依托全省统一的医疗保障信息平台，逐步将符合条件的定点医疗机构接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统 。
第五章 监督管理
第十六条建立健全基金稽核制度和内控制度，进一步防范化解内部风险 。加强个人账户使用、结算等环节的审核，对个人账户实现全流程动态管理，确保基金稳定运行 。
第十七条完善基金使用监管机制，落实医疗机构主体责任、卫生健康行政部门行业主管责任、医保部门监管责任，强化卫健、医保、财政、税务等有关部门协同监管责任，形成基金监管合力,依法打击欺诈骗保、套保等违法违规行为 。
第十八条拓宽普通门诊统筹保障渠道，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药 。
探索将符合条件“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策 。
第十九条协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理和分级诊疗、转诊等行为，引导医疗资源合理利用，遏制过度医疗和基金浪费 。
第二十条建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，加强定点医疗机构日常监管考核，激励和约束医疗机构规范诊疗行为 。
第六章 附则
第二十一条本办法自2023年1月1日起施行，有效期2年 。此前本市发布的有关规定与本办法不一致的，按照本办法规定执行 。
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