锡北镇卫生院（八士）接种门诊：
本人委托爷爷姓名/奶奶姓名/外公姓名/外婆姓名（为儿童儿童姓名的爷爷/奶奶/外公/外婆_）全权办理儿童儿童姓名与预防接种相关一切事宜 。
委托人（法定监护人）： 父母姓名
【2021无锡春蕾学校12-17周岁学生新冠疫苗接种指南】年月日
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