索赔申请书、被保人身份证明、在具备质子、重离子治疗资质的医保定点医疗机构出具的就医发票、附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书、门急诊病历复印件、出院小结 。
五、被保险人在保障生效前(2023年1月1日)前已确诊或在保障生效前已入院治疗在保障生效后确诊四类重大既往症疾病中1种或几种，并因该既往症导致在保险期间内发生的医疗费用，在上述责任中赔付比例统一为25% 。
六、关于异地报销的约定
对于符合基本医保转诊备案或常住(驻)异地备案的参保人员，在甘肃省外医疗机构(仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点医院)就医，可正常申请理赔;对于未经转诊备案或转诊备案手续不符合兰州市基本医保异地就医规定的参保人员，在甘肃省外定点二级以上医院就医，所产生的医疗费用(保障责任一、二)报销比例为25%;在非社会医疗保险定点二级以上医院所产生的医疗费用(保障责任一、二)不予报销 。
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