（二）一个医保年度内，参保人员住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍，具体标准如下：
1.住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付；
2.一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付；
3.其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付 。
三、职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助异地就医待遇
参保人员按规定在异地医疗机构发生的基本医疗费用，由统筹基金和补助金按照本市同级医疗机构支付比例执行 。其中，在异地一级和未定级医疗机构就医时，一类门诊特定病种和普通门诊按本市指定基层医疗机构支付比例执行；在其他医疗机构就医时，一类门诊特定病种和普通门诊按本市其他医疗机构支付比例执行 。
除急救和抢救需要外，未按规定办理异地就医备案手续进行住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，统筹基金和补助金的支付比例降低10个百分点 。
四、职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助待遇享受时间起点
按时足额缴纳职工基本医疗保险费的在职职工和灵活就业人员，从缴费次月起享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇 。
失业人员在领取失业保险金期间，按规定享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇 。
退休延缴人员从缴费达到规定年限的次月起享受退休人员职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇 。退休延缴人员在按月延缴职工基本医疗保险费期间，享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇 。
参保人员到达法定退休年龄时，其职工基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限同时符合规定条件的，经市医疗保障经办机构核准后，从达到法定退休年龄次月起可享受退休人员职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇 。
五、职工生育保险待遇
（一）职工生育保险待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴待遇 。符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用和生育津贴，由统筹基金支付，相应待遇享受起止时间与职工基本医疗保险待遇享受时间一致 。
（二）符合享受生育保险待遇的人员（以下简称生育保险待遇享受人员）按本市就医管理相关规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用，先由个人支付，并在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向医疗保障经办机构申请零星报销，统筹基金按照国家、省生育保险规定予以支付 。
生育保险待遇享受人员未按本市就医管理相关规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用，向医疗保障经办机构申请零星报销时，支付比例降低10个百分点 。
六、实施时间
本通知自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日 。其中有关生育保险政策于《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办规〔2019〕12号）停止执行之日起实施 。《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕12号）同时废止 。国家、省对本通知相关事项有新规定的，从其规定 。
广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会
2022年11月30日
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