(三)门诊特定项目
1、我市规定的门诊特定项目及办理流程
我市规定的门诊特定项目有恶性肿瘤(白血病)放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、血友病、活动性肺结核 。
符合条件的参保人员可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请 ， 领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》 ， 并提供出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书,由定点医疗机构医保办办理审核备案手续 。
2、门诊特定项目费用报销
门诊特定项目患者实行定点就诊 ， 在定点医疗机构门诊治疗对应范围的医疗费用 ， 医疗保险基金报销90%, 个人负担10%;进行腹膜透析治疗的对应项目 ， 医疗保险基金报销95%, 个人负担5% 。一个年度内 ， 轻度和中(重)度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和80000元 。
二、住院待遇
参保人员在定点医疗机构住院治疗时的医疗费用支付 ， 实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法 。
参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负 。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医疗机构及以下医疗机构300元;二级医疗机构500元;三级医疗机构1000元 。家庭病床的起付标准100元 。职工因病同一年度多次住院的 ， 按所住医疗机构起付标准依次减100元 ， 但三级医疗机构最低不低于500元 ， 二级医疗机构最低不低于300元 ， 一级医疗机构最低不低于200元 。职工因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的 ， 起付标准按1次计算 。
具体报销比例如下：
文章插图
参保人员住院医疗费用自负部分,先从参保人员个人帐户支付 ， 账户不足的 ， 用现金支付 ， 统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与医院结算 。
三、其它待遇
(一)大病保险待遇
职工大病保险基金支付范围为：职工医保参保人员在一个医保年度内发生的医疗费用 ， 经基本医保、职工大额医疗费用补助按规定支付后 ， 个人负担的合规医疗费用(参保人员因住院、门诊慢性病、门诊特定项目和门诊特殊病等就医发生的 ， 符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用)超过大病保险起付标准部分 ， 由大病保险予以支付 。
参保人员按基本医疗保险规定负担的合规医疗费用超过起付标准15000元以上的部分 ， 大病保险分段按比例累加补偿 。起付标准15000元(不含)—50000元(含)以内的部分 ， 大病保险支付60%;50000(不含)元—100000元(含)的部分 ， 大病保险支付70% ， 100000(不含)元以上部分 ， 大病保险支付80% 。
(二)特殊病种待遇
我市规定的特殊病种有：(1)甲类传染病(鼠疫、霍乱);(2)精神类疾病 。
以上特殊病种经核定后 ， 在定点专科门诊(含急诊、留观)发生的符合基本医疗保险报销范围的费用 ， 由医保基金100%支付 。参保人员持社会保障卡与定点医疗机构结算 。
(三)家庭病床待遇
凡参保人员患病(如：恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等)符合住院条件 ， 但因年老体弱行动不便不能住院治疗的 ， 由参保人员本人申请 ， 定点医疗机构经治医师提出建议 ， 医务科或家庭病床科填写《连云港市基本医疗保险家庭病床待遇申报表》 ， 经医疗保险经办机构核定后 ， 到定点医院办理建床手续 。
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