江门市职工生育保险市内转院江门市职工生育保险市内转院报销多少_机构

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称：科别：申请日期：年月日
身份证号码（个人参保号）姓名性别年龄单位名称联系方式临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：

【江门市职工生育保险市内转院江门市职工生育保险市内转院报销多少】
转院（诊）理由：
医师签名：
年月日副主任以上医师或科主任意见：

签名：
年月日医务科意见：
（医务科盖章）
年月日以下由医保经办机构填写办理意见（办理机构盖章）办理编号办理时间经办人复核人说明：
1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。
2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。