我市现行职工医保个人账户计入办法与本实施方案不一致的 ， 以本实施方案为准 。
（三）规范个人账户使用范围
【扬州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案】个人账户用于支付下列费用：
1.参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；
2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用 ， 以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
3.参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等符合国家和省规定的相关保险的个人缴费；
4.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。
医疗器械和医用耗材的范围执行省统一规定 。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。
（四）平稳做好待遇政策衔接
1.职工医保门诊慢性病（原二类门特）继续按照《关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知》（扬医保〔2021〕6号）执行 ， 门诊特殊病（原一类门特）继续按照《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社〔2013〕380号）等有关规定执行 。根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求 ， 结合实际完善全市统一的职工医保门诊特殊病政策 。
2.参保人员同时发生门诊慢性病、门诊特殊病、普通门诊费用的 ， 分别按照对应的待遇标准报销结算 。
3.做好职工医保门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇政策平稳衔接 。对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种 ， 逐步由病种保障向费用保障过渡 。
三、保障机制
（一）创新医保基金监督管理机制
强化对医疗行为和医疗费用的监管 ， 依法查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为 。加强基金稽核制度和内控制度建设 。健全完善个人账户使用管理办法 ， 做好收支信息统计 ， 全面掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况 。将门诊统筹基金使用情况纳入定点医药机构和参保人员医保信用信息管理 。将门诊医疗费用纳入全市统一的医保基金智能监控范围 ， 完善智能监控系统知识库和规则库 ， 健全门诊费用智能监控手段 ， 充分运用大数据、人工智能等新技术 ， 实现智能监控疑点早发现和早处理 ， 保持打击欺诈骗保高压态势 ， 提高基金综合监管水平 ， 确保基金安全高效、合理使用 。
（二）完善门诊共济保障付费机制
完善门诊统筹基金总额预算管理 ， 深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革 。针对门诊医疗服务特点 ， 创新医保支付政策和管理 。对基层医疗机构门诊服务 ， 探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病 ， 积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种 ， 推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用 ， 可按项目付费 。
（三）强化定点管理优化公共服务
完善定点医药机构协议管理 ， 将门诊统筹医药服务纳入协议管理内容 。创新门诊就医服务管理办法 ， 健全医疗服务监控、分析和考核体系 ， 引导定点医疗机构规范提供诊疗服务 。发挥门诊共济保障机制作用和改革系统集成作用 ， 促进基层医疗卫生服务体系健全完善 。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等 ， 引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊 。结合完善门诊慢特病管理措施 ， 规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为 。推进门诊费用异地就医直接结算 ， 强化异地就医门诊费用联动监管 。
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