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洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法( 二 )

生活百科医疗机构


第十二条 结算办法 。参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部录入医疗保险信息系统结算管理，实行“一站式”即时结算 。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自付部分，应由门诊统筹资金支付的部分，定点医疗机构凭结算票据及统计报表与经办机构结算 。
各县区要积极探索门诊统筹基金综合支付方式改革，提高基金使用效率 。
第四章 定点医疗机构
第十三条 定点医疗机构原则上为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区服务站)、高校校医院(医务室)等公立定点医疗机构 。基层医疗机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，各县区可结合本地实际情况，将当地符合条件县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围 。
第十四条 定点医疗机构由县区向社会统一公布，动态管理 。
第十五条 门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，协议中应明确政策标准、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保人员满意度等内容，并不断完善门诊统筹费用支出监测指标体系，建立动态分析制度 。
第十六条 门诊统筹定点医疗机构的主要职责
(一)严格履行协议约定，执行“三大目录”及国家、省、市城乡居民基本医疗保险政策，为群众提供方便快捷的结算服务 。
(二)按照基金财务管理制度规范使用门诊统筹基金，切实保障基金安全 。
(三)对参保人员提供门诊统筹“一站式”即时结算服务 。
(四)采取形式多样的宣传方式，提高参保人员对门诊统筹政策的知晓率 。
(五)成立门诊统筹医疗服务工作领导小组，加强此项工作的组织领导和管理 。建立健全规章制度，明确各类人员岗位职责，在显著位置公示有关政策规定和就医流程 。
(六)定点医疗机构要因病施治、规范检查、合理用药，规范开展诊疗服务行为，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务 。
(七)建立门诊日志登记制度，如实登记参保人员的基本信息和门诊就医情况 。
(八)妥善保管就医资料 。将门诊统筹月汇总表、门诊处方和费用结算单(患者本人或监护人签名)等资料进行归类整理，妥善存档备查 。
第五章 就医服务和管理
第十七条 门诊统筹就医实行定点管理 。参保居民原则上在参保地所属县区域内定点医疗机构享受门诊统筹医疗保障服务，各县区可根据本辖区基金预算管理办法制定本辖区就医范围 。
参保大中专学生门诊统筹定点医疗服务机构原则上为本院校所属医疗机构，高校校医院(医务室)不具备服务条件的，由高校就近选定一家门诊统筹定点医疗机构代行开展门诊统筹业务 。大学生寒暑假回原籍期间、在外地实习期间发生的门诊费用按规定予以报销;大学生在校期间，校医院(医务室)诊疗条件有限，不能满足参保学生门诊就诊需求的，经校方批准到校外治疗并符合门诊统筹支付范围的门诊费用，纳入门诊统筹报销范围 。
第十八条 参保居民凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就诊，按要求在有关结算单据或村卫生室(社区服务站)的门诊台账上签字确认 。
第十九条 参保人员门诊统筹定点医疗机构的划分 。按照“属地管理、片区医疗”的原则，可以全县区或乡镇(社区)、高校为统筹层次和范围对参保人员的门诊统筹定点进行划分 。市医保中心负责大学生门诊统筹定点计划的分配和审核;各县区经办机构负责制定本辖区范围内参保人员定点分配计划和经办信息系统审核工作 。
第二十条 定点医疗机构及其医务人员违反门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹基金的，由统筹地区医疗保障部门会同相关部门依法依规严厉查处 。

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