(三)结果查询 。参保人员可通过“合肥市医疗保障局”网站或“合肥医保”微信公众号查询鉴定结果 。通过鉴定的,自行打印《门诊慢性病医疗卡》,按规定享受慢性病门诊待遇;不符合条件的,医保经办机构应及时通知参保人员 。
第八条根据疾病治疗情况,门诊慢性病设置待遇享受期(附件2) 。待遇享受期满确需继续门诊治疗的,应在待遇享受期满前1个月,向参保地医保经办机构提出申请,并提供初治时病历、近1年来连续治疗病历和相关检查报告等材料 。经专家鉴定,无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的,停止享受慢性病门诊待遇 。对12个月内未进行慢性病门诊治疗或待遇享受期满未申请鉴定的,慢性病门诊待遇自动取消 。
第九条慢性病门诊实行定点管理,参保人员可在市域内一级及以上承担慢性病门诊服务的定点医疗机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)中,选择1家作为慢性病门诊治疗定点医院 。部分确需使用谈判药治疗的慢性病,按谈判药使用规定备案后,可以选择1家谈判药协议药店作为定点服务机构,发生的购药费用,与在定点医院的慢性病门诊费用合并计算,联网直接结算,起付线、支付比例按定点医院住院医保支付标准执行,年度支付限额不变 。1个年度内,参保人员可以变更1次慢性病门诊定点医疗机构 。
第十条各县(市)医保经办机构应按现行门诊慢性病鉴定标准,对城乡居民医保制度整合前享受门诊慢性病待遇的人员有计划地组织开展复审 。通过复审的,继续享受慢性病门诊待遇,保证参保人员待遇的公平性 。
第十一条对按市门诊慢性病鉴定标准鉴定并享受慢性病门诊待遇的参保人员,因参保类别或参保地发生变化,门诊慢性病可直接变更到新参保类别、参保地,起付线和报销比例按新参保类别重新计算,已使用的限额相应扣减 。
第十二条协议医药机构应严格执行基本医疗保险政策,遵循用药规范和诊疗标准,合理用药,因病施治,认真履行服务协议,为参保人员提供优质医疗服务 。
第十三条医保经办机构应不断完善基本医疗保险信息系统,开展慢性病门诊费用联网直接结算,实施慢性病门诊费用智能审核,加强对慢性病门诊治疗药品使用量、价格等信息的监测、统计分析和监督管理 。
第十四条医疗机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府令第284号)处理 。医保行政机关和医保经办机构工作人员、医疗专家滥用职权、徇私舞弊的,依照有关法律法规和规定严肃处理 。
第十五条本办法自2020年7月1日起施行,有效期至2021年12月31日 。原《合肥市特殊病门诊管理暂行办法》(合医改办〔2019〕14号)同时废止 。
附件:
1.门诊慢性病鉴定标准
2.门诊慢性病支付限额及待遇期限
3.门诊慢性病用药参考目录
4.合肥市基本医疗保险门诊慢性病申请表
附件1
门诊慢性病鉴定标准
一、高血压病
(一)符合高血压诊断标准,经二级甲等及以上医院住院确诊,并合并有心(心肌梗死、充血性心力衰竭)、脑(脑出血、脑梗死)、肾(血肌酐>177μmol/L、肾移植术后、肾透析)或视网膜病变(出血或渗出或视乳头水肿)并发症其中之一 。年度限额按Ⅲ标准执行 。
(二)符合高血压诊断标准,经二级及以上医院住院或门诊确诊,持续两年以上门诊降压治疗记录或两年以上2型糖尿病用药记录 。年度限额按Ⅱ标准执行 。
二、冠心病
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