（五）规范医疗费用结算管理 。职工医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准 。医疗机构在使用医保范围外项目时 ， 应告知患者或其亲属 。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用 ， 实行医保电子凭证或社会保障卡联网即时结算 ， 参保人员只支付个人负担部分 ， 其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算 。具体结算办法由市医保部门另行制定 。
异地长期居住人员在备案地门诊就医 ， 享受我市同级别医疗机构待遇和政策 。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗 ， 发生的门诊合规医疗费用 ， 个人自付10%后 ， 享受我市三级医疗机构待遇和政策 。异地就医因结算系统故障等原因不能联网结算的 ， 由参保所属地医保经办机构予以报销 。
（六）改革职工医保个人账户计入办法 。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施 。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户 ， 标准原则上控制在本人参保缴费基数的2% 。自2023年1月起 ， 将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入政策保持不变 。自2024年1月起 ， 在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户 ， 全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入 ， 70周岁以下退休人员 ， 划入额度统一调整为我市2023年度基本养老金平均水平的2% ， 70周岁及以上退休人员 ， 划入额度统一调整为我市2023年度基本养老金平均水平的2.5% 。在职转退休的职工 ， 从次月起个人账户按退休人员标准划入 。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的 ， 个人账户政策按本规定标准执行 。
（七）规范个人账户使用 。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用 。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用 ， 在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 ， 配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、大额医疗费用补助等的个人缴费 。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。个人账户资金可以结转使用和继承 。职工调离我市时 ， 个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付本人 。
（八）加强监督管理 。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制 ， 落实定点医药机构主体责任 。严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为 ， 确保基金安全高效、合理使用 。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等 ， 引导参保人员在基层就医首诊 ， 规范诊疗及转诊等行为 。
三、保障措施
（一）加强领导 ， 稳妥推进 。各县（市、区）、功能区要高度重视 ， 提高站位 ， 切实加强组织领导 ， 建立责任落实机制 ， 做到政策上下贯通 ， 工作上下联动 ， 确保改革目标如期完成 。要建立工作台账 ， 健全督导检查机制 ， 推进各项改革任务落地落实 。要妥善做好改革前后的政策衔接 ， 确保参保职工待遇平稳过渡 ， 并做好城乡居民门诊统筹保障工作 。
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