3月末，国家医保局和卫健委又发文明确，公立医疗机构采用“手术机器人”等智能化系统辅助手术操作的 ， 以“人工关节置换术”项目价格为基础上浮一定比例加收，不单独设立收费项目 。
由此看 ， 湖南省的通知延续了上述“不单独设项、分级收费、有封顶价”的方式 。其中，最后一类情况的加收比例为300% 。此外，加收费用暂不纳入医保基金支付范围 。
对此，上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银向界面新闻分析，目前看来，手术机器人不作为新项目单设收费标准是比较明确的 。这可能与投资者、机器人厂商的预期相左，但实际上是医保在支付和创新之间做出的平衡 。
王海银解释，手术机器人难单独定价、定高价的原因在于 ， 无论是在临床获益的增量，还是在手术方式和路径上发生显著改变，目前手术机器人都没有显示出明显的证据 。对于导航、人工智能等过程性“微创新”，医保有所承认，但收费也要与现行价格体系之间有一定关系，因此给予一定的加收比例 。
但显然，在失去医保这个最强支付方后，手术机器人的使用与销售 ， 要艰难了许多 。
开放还是闭环？模式与未来之争
但实际上，手术机器人的困境，绝非简简单单一个“钱”字 。
按照国家规定 ， 药品上市多需要经过Ⅲ期临床试验 ， 证明其在患者生存年限、中位生存期等临床指标上的获益 。相比之下，医械耗材的要求则比较低 。王海银介绍，国内机器人做的多是非劣效性试验，样本量比较小 ， 在审批时能够达到一定的性能目标，不劣于与现有手术方式即可 ， 与临床相关的数据较少 。
这样一来，手术机器人的研发企业似乎陷入了一个死循环，即，手术机器人的价值要想获得医院与医保认可，就得积累、提交临床证据 。但无法收费又造成医院里手术机器人的使用率偏低 ， 严重影响了临床数据收集 。
王海银认为，在这一点上，除了企业的投入外 ， 医保的创新支付和医院的管理准入协议或许能在一定程度上帮助手术机器人“破圈” 。例如，医保试点基于使用效果付费，一方面可以让新技术用起来 ， 另一方面将效果和支付关联，共担风险 。
国产产品方面，天智航从2020年起开始探索与医疗机构共建骨科手术机器人微创手术中心，一方面降低医院的资金支付压力，另一方面则帮助公司推进产品迭代和市场支撑 。
文章插图
美敦力Mazor X 脊柱外科手术导航定位系统 。摄影：陈杨
除了优化技术、积累证据，在美敦力全球高级副总裁及大中华区总裁顾宇韶看来 ， 手术机器人如何应用会今后的一大热点问题 ， 是闭环还是开放式的生态好，是设备闭环、耗材开放，还是两者都开放，还没有定论 。
所谓闭环还是开放 ， 是各家手术机器人在使用消耗过程中对于耗材选取模式 。目前，手术机器人通常分为计算机系统（控制台等软硬件）、高值耗材机械臂及配件、成像系统三个部分 。所谓闭环模式，即手术机器人系统与手术中使用的各类器械、耗材来自同一公司 。与之相反，开放模式则是手术机器人系统可以搭配其他厂家的器械 。
其中，前者的代表为达芬奇机器人 。由于其机械臂使用十次后会强制锁定，需要进行更换 。因此，随着装机量的增长 ， 直觉外科耗材（器械和配件）收入占比持续走高 ， 从2005年的29.8%提升到2020年的56.3%，为公司带来了源源不断的现金流 。
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