“健康·佛医保”理赔指南(2023年版)
一、享受待遇条件：
按规定足额缴纳佛山市城市定制型商业医疗保险“健康·佛医保”(以下简称“健康·佛医保”)保费的参保人员 ， 在享受职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(包括但不限于基本医疗保险、大病保险等 ， 下同)待遇的基础上享受“健康·佛医保”待遇 。
二、“一站式”结算：
参保人在佛山市定点医疗机构住院(含门诊特定病种)发生的医疗费用 ， 通过国家医疗保障新平台结算后 ， 符合理赔条件的医疗费用同时进行“健康·佛医保”待遇“一站式”结算 ， 参保人无需另行申请零星报销 。
三、零星报销：
(一)适用情况：
1、对于参保人未进行“一站式”结算情形且符合待遇保障责任的医疗费用 ， 实行零星理赔 。零星理赔情况主要有以下几种情形：
(1)重度重大疾病保险金;
(2)罕见病保险金;
(3)恶性肿瘤自费药费用;
(4)普通门诊高额医疗费用补偿
(5)其他未能进行“一站式”结算情况 。
(二)报销流程：
关注“健康佛医保”微信公众号 ， 依次点击“个人中心→理赔申请” ， 根据提示上传影像理赔材料 。
(三)所需材料：
1、基本申请材料：
【佛山佛医保只是理赔恶性肿瘤吗 2023年佛山健康佛医保理赔指南】(1)身份证件：
①参保人有效身份证件(正反面);
②参保人未满18周岁或无民事行为能力人 ， 申请人需为其监护人且需提供申请人有效有效身份证件及与参保人的关系证明(出生证或户口本首页以及能显示申请人和被保险人关系的户籍页);
③参保人身故 ， 保险金作为遗产由法定继承人领取 ， 提供死亡证明文件(如医学死亡证明、火化证明、户口注销证明、交通事故证明等) ， 《法定继承人情况》等可证明合法继承权的文件 ， 所有法定继承人有效身份证件及《保险金权益转让声明书》见附件(如指定其中一名权益人领取) 。
(2)银行账户：
银行储蓄卡(正反面)或活期存折 ， 持卡人应与申请人保持一致 。
(3)其他需要根据以下适用人群情形提供对应材料情况：
①在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民提供：户口本首页及本人户口页 。
②在其他统筹地参加基本医疗保险且截止至2023年3月31日持有有效佛山居住证的新市民(含佛山居住证有效期截止在2023年1月1日至3月31日期间的新市民)：提供《广东省居住证》以及《佛山市流动人口信息登记表》(可向居住地所在街道政务服务中心申请打印) 。
③其他医疗保障制度予以保障的人员无法提供医疗保障结算凭证的 ， 可提供：公费医疗证或由参保人单位开具的佛山市其他医疗保障证明 。
④转诊备案或长住(驻)异地备案人员提供：转诊证明或异地备案相关证明 。
⑤见义勇为人员提供：佛山市相关部门颁发的见义勇为证书或证明 。
2、医保目录内个人负担医疗费用、医保目录外个人负担医疗费用、超高额医疗费用以及普通门诊高额医疗费用理赔需补充资料：
(1)财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票;
(2)病历资料：住院病历 ， 包含但不限于出院诊断、出院小结、相关检查检验报告等;门诊病历 ， 包含但不限于就诊病历、相关检验检查报告、处方等;
(3)医疗机构电脑打印的费用明细清单;
(4)医保结算清单：包含但不限于《广东省社会医疗保险医疗费用结算单》、异地就医医保结算清单、其他相应医保结算清单、所在单位医疗保障费用报销结算凭证(需显示报销比例、待遇明细、报销金额及在职/退休情况 ， 并盖单位公章)等 。
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