（三）AUB-子宫平滑肌瘤（AUB-L）
子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25% 。根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他部位肌瘤 。2018年，FIGO子宫肌瘤亚分类系统的修订版中，将子宫肌瘤分为9型，见图6、表3 。子宫肌瘤的临床症状与肌瘤的位置、大小、生长速度及肌瘤是否变性有密切关系 。子宫肌瘤导致的AUB常表现为月经过多、经期延长、经间期出血等 。最容易引起AUB的是黏膜下子宫肌瘤（0型~3型），通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，通过术后病理可确诊 。
文章插图
▲图指南6 子宫肌瘤分类严示意图
表3子宫肌瘤分类表
黏膜下（SM）
0
有蒂黏膜下肌瘤
1
肌瘤大部分位于宫腔内，位于肌壁内的部分<50%
2
肌壁内突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁内的部分≥50%
3
肌瘤100%位于肌壁内，向内接触子宫内膜
其他部位（O）
4
肌瘤完全位于肌壁内
5
肌瘤突向浆膜，位于肌壁内的部分≥50%
6
肌瘤突向浆膜，位于肌壁内的是什么部分<50%
7
有蒂浆膜下肌瘤
8
其他（特殊几率部位，如子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤）
混合型（既接触内膜又接触浆膜）
两个数字由连字符连接，按照病征惯例，第1个数字表示与内膜的关系，第2个数字表示与浆膜的关系 。示例如下：
2-5
黏膜下和浆膜怎么了下，突向宫腔和腹腔的部分均<50%
治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等 。主要包括药物治疗和手术治疗 。对月经过多、无生育需求的妇女，可选择COC、止血药、非甾体类抗炎药（NSAID）、LNG-IUS缓解症状 。有生育要求者可采用GnRH-a、米非司酮治疗3~6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗 。对于月经过多、有AUB引起贫血者、合并其他手术指征或怀疑肌瘤恶变者，通常建议手术治疗 。有生育要求、期望保留子宫者，行肌瘤剔除术，但治疗后肌瘤可能复发；完成生育后视症状、肌瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式 。
（四）AUB-子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）
子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的病因 。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%~29% 。常见于PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体原因功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，少数为经间期出血，患者常有不孕，异常子宫出血的护理问题及措施 。约5%的子宫内膜癌患者是遗传性子宫内膜癌，如Lynch综合征，有Lynch综合征家族史者一生中患子宫内膜癌的风险高达60% 。子宫内膜病变的确诊需行子宫内膜活检病理检查 。对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病、Lynch综合征家族史等）、B超提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊断性刮宫并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下定点活检 。如疑有Lynch综合征，必要时可进行基因检测和适宜的肿瘤筛查 。
【异常子宫出血是什么原因引起的 异常子宫出血】
子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 。无生育要求的患者首选子宫切除术 。对年轻、要求保留生育功能的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，也可应用GnRH-a和LNG-IUS 。3~6个月后行诊断性刮宫或宫腔镜下定点活检，行病理检查 。如内膜病变未逆转应考虑增加剂量或更换药物，继续用药3~6个月后再复查 。如果内膜不典型增生消失，建议继续孕激素治疗，3月后复查仍为阴性，则可停止大剂量孕激素治疗 。后续治疗中，有生育要求者积极妊娠，必要时辅助生殖治疗；期间月经后半期使用生理剂量孕激素（如地屈孕酮20 mg/d，12~14 d）以达到保护严子宫内膜的作用，同时不影响排卵及妊娠 。暂时无生育要求者，需采用长效管理措施，预防子宫内膜不典型增生复发，可考虑放置LNG-IUS，或定期使用孕激素保护子宫内膜 。在使用孕激素治疗子宫内膜不典型增生的同时，应治疗和管理内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗等 。治疗9~12个月后子宫内膜不典型增生未逆转或有进展者，重新评估，必要时考虑子宫全切除术 。推荐Lynch综合征高危患者在35~45岁或完成生育后实施降风险手术（子宫全切除+双侧输卵管-卵巢切除术）或采取降风险措施干预 。子宫内膜恶性肿瘤诊治见相关的临床指南 。
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